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肺先知問卷調查
親愛的受測者您好，
請您在開始這份問卷之前，細心閱讀並確實理解以下內容：
您所填寫的這份問卷結果將會被用於您的肺癌風險分析，每一項回答都對分析結果具有影響。請您確實地耐心作答，以確保結果的正確性，如果因回答不真實導致分析結果有誤，我們將無法承擔相關責任。
希望您能提供最真實的答案，確保分析的正確性。若有問題，請隨時聯絡我們。
謝謝您的配合。
若您有任何疑問，請電洽02-25716001 有善基因。
受檢者資料
歲
基本資料
cm
kg
居住地調查
（答否跳第10題）
點選前四項要額外輸入 (住多久)
共年
cc　（稀飯一碗105cc、可樂易開罐350cc、湯一碗210cc、一般喝水杯200cc、寶特瓶1250cc）
生活習慣及過去病史調查
（答否跳第15題）
年 （若曾戒過菸請扣除其戒菸時間）
支/天 （一包菸20支）
（答否跳第16題）
（答否跳第19題）
年 （若曾戒過酒請扣除其戒酒時間）
（答否跳第22題）
年 （若曾戒過請扣除其戒嚼檳榔時間）
（答否跳第26題）
歲
歲
（答否跳第32題）
家族史調查
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